补充保险理赔常见问题

Q：

对索赔单据有些什么具体要求呢？

A：

• 1.索赔时所提供的病历复印件
  • (1) 病历上清晰注明病情、检查、治疗、用药及剂量
  • (2) 病历上的记录与收据上的收费的项目相符
  • (3) 病历上的就诊日期须与收据上的日期一致 (特殊原因请用文字说明)
  • (4) 代配药或代诊情况，保险人不予承担保险责任。
• 2．收据上应有医院收费章，收据上的姓名无误，若有误必须由医院更正后加盖医院收费章。
• 3. 相应理赔申请资料请按诊治日期、诊治顺序依次装订在本申请书后，勿粘贴；若需要退发票，请务必注明并提供相应发票复印件
• 4. 领取保险金账户为银行储蓄卡账户（不包括信用卡和存折），理赔时请提供完整开户银行信息，包括开户行（具体到支行）、户名、账号。

Q：

我的医药费收据原件因个人原因不慎遗失，可否提供其他资料申请理赔？

A：

• 由于医药费收据原件是唯一的财务报销凭证， 因此无收据原件保险公司将无法赔付，医院证明或收据复印件等其他资料均无效。因此，请您妥善保管好自己的医药费收据原件。

Q：

如果我另外投保过其他的补充保险，索赔时会存在哪些问题？

A：

• 另外投过补充保险的员工在申请医疗理赔时， 可以选择先到其他补充保险公司理赔， 或者选择先到我司申请理赔， 我司将按约定的比例进行赔偿。若先到其他补充保险公司理赔； 请提供加盖其他补充保险公司理赔章的理赔明细清单及发票原件 （或加盖其他补充保险公司理赔章的发票复印件） 和医疗费用明细清单； 赔付金额将会在扣除补充保险公司的理赔金额后，余下部分按约定赔偿。

Q：

什么情况属于急诊？

A：

• 急诊定义是：高热（成人 38.5 度，子女39度以上），急性腹痛，剧烈呕吐，严重腹泻，各种原因的休克，昏迷，癫痫发作，严重喘息，呼吸困难，急性胸痛，急性心力衰竭，严重心律失常，高血压危象，高血压脑病，脑血管意外，各种原因所致急性出血，急性泌尿道出积血，尿闭，血闭，肾绞痛，各种急性(食物或药物中毒)，各种意外（触电、溺水），脑外伤，骨折，脱位，撕裂，灼伤，或其它急性外伤，各种有毒动物，昆虫咬伤，急性过敏性疾病，五官及呼吸道异物、食道异物，急性眼痛、红、肿，突然视力障碍者以及眼外伤。

Q：

在就诊时, 需要提醒医生如何注意开药和写病历？

A：

• 您在医院就诊的时候可以提醒医生在保证治疗效果的前提下，尽量使用社保范围内的药品和治疗项目， 减少因自费原因而需被保险人承担的费用。 就医时请提醒医生书写完整病历 （清晰注明病情、检查、治疗、用药及剂量），对门诊病历中无记载的、记载简单、记载无法辨认的保险公司视为无门诊病历。

Q：

我的理赔需要在多长时间内申请？

A：

• 门诊、住院的理赔申请请在就诊结束后 60 天内及时向保险公司提出。重大案件如：身故、残疾、重疾险种，被保险人、受益人 或者投保单位请在知道或者应当知道保险事故发生后的3日内及时向保险公司报案。

Q：

我的理赔需要多长时间完成？

A：

• 对于索赔资料齐全、性质明确的普通案件理赔，保险公司在10个工作日内理赔结案；特殊案件不超过 30 个工作日; 理赔款直接转帐至您的指定账号上，一般情况下银行转帐需 2个工作日。

Q：

为什么我申请的理赔被暂缓赔付或拒赔？

A：

• 如果您的索赔遭到了延、拒赔处理，包括但不限于以下原因：
• 1. 提供的单据或资料不齐、涂改或内部有矛盾。
• 2. 提供的病历日期与收据日期不符、配药无医院明细单。
• 3. 提供的收据与实际索赔人姓名不符。
• 4. 参加社会基本医疗保险的员工就诊时, 未使用医疗保险卡或社会基本医疗保险手册。
• 5. 需要长期用药治疗的患者，在索赔时没有提供原始病历。
• 6. 违背诚实信用原则的行为。
• 7. 代配药或代诊情况和单纯性配药，单纯性检查

Q：

为什么我银行卡收不到理赔款？

A：

• 1. 投保时员工的个人帐户信息未提供，而导致理赔结案后因无帐号无法转帐。
• 2. 所提供账户有误：
  • (1) 提供的帐号户名与银行开户时用的姓名不符，如：姓名中有冷僻字，银行在开户时用其他字或符号代替；
  • (2) 提供的帐号已经销户或是虚拟账户（即不存在的账户）。或账户状态异常，如对此账户做过挂失或冻结手续或是欠费；
  • (3) 帐号的开户行提供有误；
  • (4) 外地银行账户未能提供开户行所属省市或开户行名称。
• 3. 所有的信用卡（含工行 16 位卡号的准贷记卡）无法进行转帐，请不要提供信用卡作为您的理赔款转入账户。